El camino recorrido y el camino por recorrer para el abordaje desde el Estado sobre los padecimientos subjetivos de la población: cómo salir de la idea de individuos peligrosos y apostar a los derechos.

Por Victoria Rinaldi (*)

“Se trata de mostrar que el daño mental solo es comprensible en relación con los códigos simbólicos que cada sociedad en cada momento histórico pone en juego”.  Emiliano Galende 

La Ley Nacional de Salud Mental N° 26.657 tiene interesantes características como la puesta en valor de la interdisciplina, la desmantelación del manicomio, el abordaje en los contextos de vida de los sujetos, y viene a restituir derechos humanos a quienes tienen padecimientos del orden de la salud mental. Hasta que no fue escrito y sancionado en la Ley, los hospitales psiquiátricos funcionaban como un depósito para personas abandonadas a su locura y soledad, no se interpelaban los abordajes, y generalmente las personas con serios trastornos de salud mental eran tratadas por métodos como el encierro, la fijación, la medicalización excesiva, en fin, una serie de intervenciones que desconocían por completo la dimensión múltiple de los seres humanos, y anulaban sobre todo su derecho a vivir en sociedad. 

En los hospitales generales públicos (y en el sistema privado también debería ser), a partir del cierre de hospitales monovalentes manicomiales, se debe atender y si fuera necesario internar, a personas con padecimientos subjetivos. Se atienden urgencias subjetivas, se internan las locuras contemporáneas y clásicas, aunque hay que decir que se observan también algunas dificultades para estos abordajes. 

Se puede empezar situando que la salud mental porta cierta ajenidad respecto de aquello que se denomina la salud integral. Hay algo que permanece en la lejanía, en la distancia, en el obstáculo, en el rechazo, o en las resistencias. Es una temática difícil de alojar por el estilo clásico de la organización de los servicios de salud, y también por cierta tradición de aislamiento que pesaba sobre la historia del enfermo mental y su lugar en el sistema de salud pública. 

Una observación actual y corriente que se escucha con frecuencia es que pareciera que hay más gente afectada en el ámbito de la salud mental, rotuladas bajo las epidemias contemporáneas de la depresión, ansiedad y pánico. Hay locuras, hay variantes de los estallidos estruendosos y vidas que en silencio van desarrollando serias dificultades para vivir, hay adicciones, hay mucha crisis social y pobreza. Algunos autores hablan de colapso: colapso social, político, ecológico, subjetivo, entramados entre sí. 

¿Es posible separar la incompatibilidad con la vida que contienen algunos datos de nuestro país (más del 100 % de inflación anual, casi 50% de la población en la pobreza, violencias ligadas al narcotráfico, violencias machistas sin parar) de las condiciones donde nuestros usuarios viven y enferman?

El peligro

Sabemos que la delincuencia, la locura y la pobreza conforman esos bordes inabordables, restos de los social que incluso se plasman en la construcción de cárceles, manicomios y villas miserias en las afueras de la ciudad. Justamente, en su mayoría, los usuarios a los que atendemos en los servicios de salud pública cumplen con una o todas estas categorías juntas. 

La locura y la pobreza siguen asociadas a la peligrosidad. Más allá de los intentos legalistas o administrativos de incluir las perspectivas diferentes que conllevan a prácticas mejores con nuevos paradigmas (perspectiva de género, de infancia, de derechos humanos), esta relación entre locura y peligrosidad está incluso todavía arraigada en la atmósfera de los espacios de salud, lo cual puede llevar a un reflejo de tratamiento de neutralización rápida, física o química de eso: intento de encierro o medicalización (agrego que son sujetos que no podrán incorporarse de manera productiva en el sistema, por lo tanto, cargan en sí mismos un silencio respecto de su ausencia en el eslabón social). 

Los usuarios de salud mental, al atravesar una crisis subjetiva o urgencia, suelen tener episodios muy disruptivos de la escena social ligada a la salud o incluso a “lo enfermo” (el paciente en tanto alguien pasivo que recibe tratamiento), es más, los pacientes de otros servicios (cardiología, traumatología, oncología, etc.) lo piden, lo exigen, lo solicitan al tratamiento. En nuestro campo y más específicamente frente a las urgencias, a veces ni siquiera sucede esto, y operamos sobre la idea de resguardar la vida del usuario y de su contexto mucho más allá del usuario, que quizá no está en condiciones o no puede registrar el daño o riesgo al que se expone o expone a otros (un segundo momento de la intervención será conocer si esa persona quiere acceder o no a un espacio de psicoterapia individual). 

Las apuestas

Los equipos de salud mental de distintos dispositivos observamos que el sistema de salud clásico le rehúye al usuario de salud mental. Los despliegues sintomáticos de estos usuarios suelen ser en escenas de desborde, de “mala conducta”, y puede suceder que hasta los efectos de la medicación no sean los esperados y no se logre apaciguar o calmar al usuario. 

Escuchamos con frecuencia en el ámbito de la salud la palabra “estallado”. Los servicios de salud mental y la red de salud están “estallados”, la guardia de salud mental está “estallada”. O desbordada. Si bien habría cierto consenso para enunciar que estamos en una época de emergencia en salud mental, incluso dicho por la OMS, el panorama es regional, y sobre la aplicación efectiva de la ley no hay homogeneización. En la provincia de Santa Fe hay clarísimos avances a favor de la aplicación efectiva de la ley; los obstáculos aparecen velados en una serie de intervenciones institucionales que se reiteran, teniendo en cuenta que en algunos hospitales públicos desde hace muy poco tiempo se están atendiendo las urgencias en salud mental en la guardia, y se realizan internaciones por salud mental. 

Algunos puntos donde profundizar podrían ser: 

• La delimitación del campo de intervención en base a Ley Nacional de Salud Mental, y la implicación o desimplicación institucional en los abordajes en salud mental;
• Las internaciones y su sostenimiento (camas bloqueadas o destinadas a salud mental, personal apto para acompañar las internaciones, etc.);
• Acordar criterios para pensar la dimensión de salud mental dentro de la salud integral (nos encontramos con altas por criterios biofísicos pero lo psíquico o social queda en el plano de la expulsión del abordaje y la institución); 
• Está creciendo en la población la consideración de que la salud mental es atendible (a diferencia de otros tiempos), por lo tanto, la idea de que “hay que ir al psicólogo”, por ejemplo, se traduce en mayor demanda espontánea pero los recursos en la red de salud no son suficientes. En muchas ocasiones, esto deriva en que lleguen más situaciones a las guardias con episodios agudos; 
• Se observa en algunos equipos de otros ministerios (desarrollo social, educación, justicia, etc) una psicopatologización (incluso reducción) de problemáticas complejas;
• hay dificultades en la intersectorialidad, ya que muchos usuarios suelen tener serios déficits en sus derechos como la vivienda, el trabajo, la educación, sin redes afectivas que puedan sostener un cuidado,
• Hay trabajadores de salud mental agotados por el tipo de tarea que se desempeña.

La locura, las urgencias subjetivas, los episodios de desborde ligados al consumo de sustancias, vienen a mostrar la unidimensionalidad del sistema de salud respecto del padecimiento humano. Muestran que hasta las medicaciones fallan en algunas subjetividades y no hacen efecto. Muestran que el encierro no cura, y que incluso la cura como tal es relativa, preferimos hablar de abordajes y tratamientos. 

La idea es seguir apostando con políticas públicas activas y efectivas a la inclusión de los usuarios de salud mental en las instituciones de salud y en la sociedad, al cumplimiento de sus derechos como ciudadanos de vivir con otros y no aislados, a que las internaciones no sean depósitos, a que la intersectorialidad sea una política cada vez más frecuente y se transforme en la necesidad de abordar los problemas de la población de manera integral y no fragmentaria, y a que el sistema de salud pueda dar un lugar al padecimiento de salud mental de manera interdisciplinaria y responsable.

(*) Psicóloga. Coordinadora del dispositivo de Acompañantes Terapéuticos de la Dirección Provincial de Salud Mental.